申请人姓名（汉字） ________________________
（英文） ________________________________
生年月日：________年________月________日 出生地： ________ 省/市________
居民身份证号码：________________________________
性别：□男 □女
现住所：中华人民共和国________ 省/市________________________________
住宅电话号码： ________________ 移动电话：________________
工作单位（学校）________________ 电话号码：________________
职位：________________________
紧急联络人（中国国内亲属等）
姓名：________________ 与申请人的关系：________________
地址： ________________ 电话号码：________________
护照签发地点：________________ 护照号码：________________
护照签发日期： ________年 ________月________日 有效期至： ________ 年 ________月________ 日
犯罪记录： □无 □有
报名旅行社：________________ 报名日期： ________年 ________ 月 ________ 日
参团费用：________________ 人民币
预定出发日 ________年 ________ 月 ________日 预定归国日： ________ 年________ 月________ 日
访问地点： ________
一同报名参团者（亲属、朋友、同事等）：
所持外币：□日元 ________日元 □美元 ________ 美元
出境记录：□无 □有 ________年________月 停留 ________日 国名： ________
在日亲属：□无 □有 在日亲属姓名：________ 关系：________
职业：________________ 住宅电话号码：________________
工作单位（学校）： ________________
本人声明以上内容均为事实，并清楚地认识到本人的入境资格、居留期限将在本人到达日本时均由日本移民官员决定。本人清楚地认识到持有签证者在到达日本港口请求入境时，如被发现是属于禁止入境者时，则无权进入日本。
申请年月日 ________年________月 ________日 申请人签名________